Leczenie operacyjne
Kwalifikacja do operacji jelita grubego z powodu nowotworu może się odbyć w trybie pilnym lub planowym.
Operacja w trybie pilnym jest konieczna:
- gdy dojdzie do perforacji (przedziurawienia) jelita grubego lub gdy guz powoduje niedrożność mechaniczną (zamknięcie światła jelita) lub
- masywne krwawienie do przewodu pokarmowego.
Do niedrożności jelita grubego spowodowanej nowotworem najczęściej dochodzi w guzach esicy, lub zgięcia śledzionowego, natomiast jelita cienkiego – przy zajęciu zastawki Bauhina. Niedrożność zwykle narasta powoli, ale może prowadzić do perforacji jelita – najczęściej w obrębie kątnicy.
W zależności od stopnia zaawansowania i możliwości wykonania resekcji, leczenie chirurgiczne polega na:
- w raku okrężnicy bez przerzutów odległych – resekcja odpowiedniego fragmentu jelita z regionalnymi węzłami chłonnymi;
- przy obecności synchronicznych (równoczasowych) przerzutów do wątroby lub płuc – wycięciu odcinkowym jelita z jednoczesną lub następową resekcją zmian w wątrobie lub płucach;
- przy obecności synchronicznych nieresekcyjnych przerzutów do wątroby lub płuc, ale możliwych do resekcji po chemioterapii – rozpoczęcie indukcyjnej chemioterapii i po 2-3 miesiącach ocena obiektywnej odpowiedzi i ponowne rozważenie możliwości wykonania zabiegu radykalnego;
- w nowotworach trwale nieoperacyjnych – resekcja stosowana jako metoda paliatywna (resekcja jelita, zespolenie omijające, kolostomia odbarczająca, endoskopowe protezowanie zwężenia).
Wykonuje się następujące rodzaje resekcji:
- wycięcie prawej połowy okrężnicy (hemikolektomia prawostronna) – wykonywana w przypadku raków kątnicy lub wstępnicy;
- usunięcie kątnicy, wstępnicy i poprzecznicy (poszerzona hemikolektomia prawostronna)- wykonywana w przypadku raków zgięcia wątrobowego jelita grubego ( z uwagi na możliwość rozwoju przerzutów w węzłach chłonnych położonych wzdłuż naczyń okrężniczych środkowych);
- wycięcie poprzecznicy – w przypadku raków środkowej części poprzecznicy;
- wycięcie poprzecznicy i zstępnicy (poszerzona hemikolektomia lewostronna) – wykonywana w przypadku nowotworów zgięcia śledzionowego okrężnicy;
- wycięcie lewej połowy okrężnicy ( hemikolektomia lewostronna) – w przypadku nowotworów zstępnicy, a także niektórych nowotworów esicy;
- wycięcie esicy – w przypadków nowotworów zlokalizowanych w jej obrębie, niekiedy zaleca się hemikolektomię lewostronną;
- prawie całkowite wycięcie okrężnicy (subtotalna kolektomia) – wykonuje się ją w przypadku synchronicznych nowotworów jelita grubego, raków metachronicznych po wcześniejszym częściowym usunięciu okrężnicy, mechanicznej niedrożności okrężnicy, FAP i u niektórych chorych z HNPCC;
- poszerzony zabieg operacyjny – w przypadku raka zaawansowanego miejscowo naciekającego sąsiednie narządy (jelito cienkie, macicę, jajniki, pęcherz moczowy, żołądek, śledzionę, trzustkę, nadnercza, nerki, moczowód). Wykonywanie takich zabiegów uzasadniają dobre wyniki przeżyć odległych.
O ile to możliwe, w trakcie zabiegu wolne końce jelita łączy się ze sobą, odtwarzając ciągłość przewodu pokarmowego.
U chorych na raka odbytnicy ( guz umiejscowiony w dolnym odcinku jelita grubego – od brzegu odbytu do wysokości 12-15 cm) wykonuje się:
- wycięcie przezodbytowe,
- przednią resekcję odbytnicy ( w przypadku nowotworów umiejscowionych w górnej lub środkowej części odbytnicy),
- resekcję międzyzwieraczową odbytnicy ( w przypadku nowotworów dolnej 1/3 odbytnicy, w przypadku nowotworów o złośliwości G1-G2, bez naciekania okołojelitowego, bez zajęcia zwieracza zewnętrznego oraz z prawidłową czynnością zwieraczy),
- brzuszno-kroczowe (krzyżowe) odjęcie odbytnicy.
Zawsze należy dążyć do zachowania zwieraczy.
W przypadku guzów odbytnicy wraz z fragmentem jelita usuwa się mezorectum – tkanki okołoodbytnicze zawierające tkankę tłuszczową, węzły chłonne, naczynia limfatyczne. Całkowite wycięcie mezorectum (TME) zmniejsza ryzyko powstania wznowy miejscowej i wydłuża czas przeżycia bez objawów choroby.
Niekiedy leczenie operacyjne nowotworów okrężnicy i odbytnicy wymaga czasowego lub stałego wytworzenia połączenia między światłem jelita a powłokami jamy brzusznej (stomii).
Zabiegi laparoskopowe są coraz częściej stosowane w leczeniu nowotworów o małym stopniu zaawansowania, a także w przypadku profilaktycznej kolektomii.
Zebrała: lek. med. Maria Szczepińska-Nowak, specjalista onkologii klinicznej i chorób wewnętrznych